SUS, a maior das PPPs?

As preocupações dos brasileiros têm mudado, com proeminência de temas de responsabilidade subnacional ou repartida com a União. Segundo a Ipsos, a preocupação com inflação ou emprego vem atrás da com segurança ou saúde, apesar da proporção dos brasileiros com a saúde entre as suas 3 maiores preocupações ter caído de 50% para 35% nos últimos dez anos. É um ranking subjetivo, cujas mudanças podem refletir mais a piora de uns temas do que a melhora de outros. Assim, vale a pena explorar o que ocorre na saúde.

O país envelhece, engorda e padece de doenças crônicas que exigem acompanhamento contínuo e pesam nos indicadores de saúde. Apesar de 35 milhões de atendimentos anuais, o diabetes aumenta. Há menos infartos, mas doenças cardiovasculares ainda lideram as mortes (300 mil óbitos anuais). E há novos desafios no Atendimento Psicossocial (APS), inclusive pela violência doméstica e impacto de redes sociais e Bets.

O SUS é uma grande PPP, que evolui. Hoje, são 6.400 hospitais entre públicos (42%, com 150 federais e 750 estaduais) e privados com e sem fins lucrativos (28% e 30%, respectivamente). Os municípios operam 1.800 hospitais, em geral pequenos e locais, e a maioria das 40 mil unidades básicas (UBS) e UPAs.

Hospitais filantrópicos têm 70% dos seus leitos conveniados com o SUS e respondem por mais de 60% das intervenções de média e alta complexidade (MAC) do sistema, e.g., na oncologia, cardiologia e transplantes de órgãos. Os hospitais com fins lucrativos, focados nos planos privados que cobrem 50 milhões de pessoas e com expoentes de excelência mundial apoiados por generosas doações que atravessam gerações, têm sido atraídos para novas parcerias com o governo.

Laboratórios privados realizam 95% dos exames e 80% das diálises dos SUS, recebendo quase R$ 15 bilhões/ano. Além disso, clínicas comerciais de diagnóstico por imagem e oftalmologia vendem pacotes para prefeituras, às vezes viabilizados por emendas parlamentares sem maior coordenação com o SUS ou previsibilidade plurianual. O setor privado também produz e distribui quase todos os remédios da Farmácia Popular.

O ecossistema gasta 4%-5% do PIB, com recursos federais (40% do total), estaduais (30%) e municipais garantidos por vinculações de receitas em cada esfera. Dos R$ 245 bi no orçamento da União de 2025 (2% do PIB), 43% foram destinados para MAC, 27% para Atenção Básica (AB), 11% para Farmácia Popular, 5% Vigilância Epidemiológica e Sanitária, e o restante para administração e gestão (e.g., software).

Hospitais públicos ficaram com uns R$ 60 bi, filantrópicos perto de R$ 40 bi e os com fins lucrativos em quase R$ 15 bi. A folha de saúde federal foi de R$ 18 bi (a subnacional chega a R$ 100 bi). Os R$ 20-25 bi de emendas parlamentares capturaram quase metade do aumento do piso da saúde desde 2023, chegando a 44% dos recursos discricionários federais da saúde e mais de 20% das transferências federais para municípios.

Desde 2023, os recursos federais para a saúde cresceram R$ 50 bi. Assim, segundo o governo, a AB foi fortalecida como eixo estruturante do sistema, e.g., com 2750 novas UBS, enquanto na Saúde Especializada (AES) houve novas parcerias com o setor privado. A retomada da Farmácia Popular incluiu medicamentos gratuitos para doenças crônicas e itens alinhados à saúde integral da mulher. Apoiou-se a telemedicina e a indústria de equipamentos de saúde e vacinas. Na gestão, vincularam-se transferências federais ao acompanhamento de pacientes, a fatores de qualidade das equipes e à vulnerabilidade territorial.

Segundo o IEPS – entidade de pesquisa que honra a memória do médico e professor Clementino Fraga -, a cobertura da Saúde da Família passou de 2/3 para quase ¾ do público alvo, mas com maior dependência do Mais Médicos, cujo número de participantes dobrou. As equipes multiprofissionais nos municípios passaram de 9.000 (+55%), e a taxa de médicos/habitantes subiu 20%, especialmente no Nordeste. Mas as diferenças regionais continuam graves e um vazio institucional entre os níveis de governo dificulta a coordenação territorial e a alavancar novas tecnologias. O IPES observa a prioridade à APS, com 180 novos centros, acima da meta, mas longe da universalização e com pouca cobertura de jovens.

Os esforços recentes para integrar os segmentos dos SUS incluíram a entrega de 5.000 kits de telemedicina para aumentar capacidade resolutiva na AB, onde 2/3 das UBS ainda não fazem teleconsulta; expansão dos prontuários compartilhados (87% das UBS os usam e metade está ligada à rede nacional de dados de saúde RNDS); e fluxos de consultas e exames conclusivos articulados com as Ofertas de Cuidados Integrados (OCI) ao invés de pagamento por procedimentos. Mas conectividade nas UBS é um problema e o prontuário único e a fácil marcação de consultas e acesso a resultados via celular ainda estão longe.

Por outro lado, a IA já ajuda o diagnóstico onde há poucos especialistas, e o governo espera que um grande centro
de telediagnóstico reforce nas regiões mais remotas o que já seria a maior rede pública de cuidado ao câncer do
mundo, reduzindo a proporção de pacientes com câncer avançado que chegam aos centros especializados (Unacons) por insuficiente integração da AB e AES.

Olhando para frente, é chave continuar o progresso na gestão, tecnologia e governança do SUS. Mas há desafios para sua sustentabilidade financeira em um ambiente fiscal apertado, que vão além do alto custo de novas terapias, inclusive as impostas por vezes pela Justiça.

Por exemplo, o “Agora tem Especialistas”, que permitiu o recorde de 15 milhões de cirurgias em 2025 e aumento de 141% das consultas e 40% dos exames vis-à-vis 2022, reduz a demanda por investimento público, mas financia-se muito pela compensação de dívidas de planos de saúde e hospitais com a União, o que não sensibiliza a despesa primária e tem limites. Essas dívidas vão se extinguir, em parte porque o programa remunera o parceiro bem acima da Tabela SUS (Sigtap), o que por si alimenta um risco jurídico emergente. E o IEPS nota que a alta de 70% em 2015-25 dos subsídios como a dedução dos gastos com saúde da renda tributada das pessoas físicas tende a ser regressiva.

Essas questões terão que ser enfrentadas nos próximos anos, talvez com maior alinhamento programático das emendas com as prioridades do SUS.

• Publicado originalmente no Valor Econômico.